LOGOTERAPIA Y PASTORAL.3
Problemas metaclínicos
Cada día que pasa, el médico se ve confrontado más y más con las preguntas: ¿Qué es la vida? ¿Qué es el sufrimiento, después de todo? Cierto que incesante y continuamente al psiquiatra le abordan hoy pacientes que le plantean problemas humanos más que síntomas neuróticos. Algunas de las personas que en la actualidad visitan al psiquiatra hubieran acudido en tiempos pasados a un pastor, un sacerdote o un rabino, pero hoy, por lo general, se resisten a ponerse en manos de un eclesiástico, de forma que el médico tiene que hacer frente a cuestiones filosóficas más que a conflictos emocionales.
Un logodrama
Me gustaría citar el siguiente caso: en una ocasión, la madre de un muchacho que había muerto a la edad de once años fue internada en mi clínica tras un intento de suicidio. Mi ayudante, el Dr. Kocourek, la invitó a unirse a una sesión de terapia de grupo y ocurrió que yo entré en la habitación donde se desarrollaba la sesión de psicodrama. En ese momento, ella contaba su historia. A la muerte de su hijo se quedó sola con otro hijo mayor, que estaba impedido como consecuencia de la parálisis infantil. El muchacho no podía moverse si no era empujando una silla de ruedas. Y su madre se rebelaba contra el destino. Ahora bien, cuando ella intentó suicidarse junto con su hijo, fue precisamente el tullido quien le impidió hacerlo. ¡El quería vivir! Para él, la vida seguía siendo significativa, ¿por qué no había de serlo para su madre? ¿Cómo podría seguir teniendo sentido su vida? ¿Y cómo podíamos ayudarla a que fuera consciente de ello? Improvisando, participé en la discusión. Y me dirigí a otra mujer del grupo. Le pregunté cuántos años tenía y me contestó que treinta. Yo le repliqué: «No, usted no tiene 30, sino 80, está tendida en su cama moribunda y repasa lo que fue su vida, una vida sin hijos pero llena de éxitos económicos y de prestigio social.» A continuación la invité a considerar cómo se sentiría ante tal situación. «¿Qué pensaría usted? ¿Qué se diría a sí misma? «Voy a reproducir lo que dijo exactamente, tomándolo de la cinta en que se grabó la sesión: «Oh, me casé con un millonario; tuve una vida llena de riquezas, ¡y la viví plenamente! ¡Coqueteé con los hombres, me burlé de ellos! Pero, ahora tengo ochenta años y ningún hijo. Al volver la vista atrás, ya vieja como soy, no puedo comprender el sentido de todo aquello; y ahora no tengo más remedio que decir: ¡mi vida fue un fracaso!» Invité entonces a la madre del muchacho paralítico a que se imaginara a ella misma en una situación semejante, considerando lo que había sido su vida. Oigamos lo que dijo, grabado igualmente: «Yo quise tener hijos y mi deseo se cumplió; un hijo se murió y el otro hubiera tenido que ir a alguna institución benéfica si yo no me hubiera ocupado de él. Aunque está tullido e inválido, es mi hijo después de todo, de manera que he hecho lo posible para que tenga una vida plena. He hecho de mi hijo un ser humano mejor.» Al llegar a este punto rompió a llorar y, sollozando, continuó: «En cuanto a mí, puedo contemplar en paz mi vida pasada, y puedo decir que mi vida estuvo cargada de sentido y yo intenté cumplirlo con todas mis fuerzas. He obrado lo mejor que he sabido; he hecho lo mejor que he podido por mi hijo. ¡Mi vida no ha sido un fracaso!»
Al considerar su vida como si estuviera en el lecho de muerte pudo, de pronto, percibir en ella un sentido, sentido en el que también quedaban comprendidos sus sufrimientos. Por idéntico motivo, se hizo patente que una vida tan corta como, por ejemplo, la del hijo muerto, podía ser tan rica en alegría y amor que tuviera mayor significado que una vida que hubiera durado ochenta años.
Pasado un rato, procedí a hacer otra pregunta; esta vez me dirigía a todo el grupo. Les pregunté si un chimpancé al que se había utilizado para producir el suero de la poliomielitis y, por tanto, había sido inyectado una y otra vez, sería capaz de aprehender el significado de su sufrimiento. Al unísono, todo el grupo contestó que no, rotundamente; debido a su limitada inteligencia, el chimpancé no podía introducirse en el mundo del hombre, que es el único mundo donde se comprendería su sufrimiento. Entonces continué formulando la siguiente pregunta: «¿Y qué hay del hombre? ¿Están ustedes seguros de que el mundo humano es un punto terminal en la evolución del cosmos?¿No es concebible que exista la posibilidad de otra dimensión, de un mundo más allá del mundo del hombre, un mundo en el que la pregunta sobre el significado último del sufrimiento humano obtenga respuesta?»
El suprasentido
Este sentido último excede y sobrepasa, necesariamente, la capacidad intelectual del hombre; en logoterapia empleamos para este contexto el término suprasentido. Lo que se le pide al hombre no es, como predican muchos filósofos existenciales, que soporte la insensatez de la vida, sino más bien que asuma racionalmente su propia capacidad para aprehender toda la sensatez incondicional de esa vida. Logos es más profundo que lógica.El psiquiatra que vaya más allá del concepto del suprasentido, más tarde o más temprano se sentirá desconcertado por sus pacientes, como me sentí yo cuando mi hija de 6 años me hizo esta pregunta: «¿Por qué hablamos del buen Dios?» A lo que le contesté: «Hace unas semanas tenías sarampión y ahora el buen Dios te ha curado.’ Pero la niña no quedó muy contenta y replicó: «Muy bien,papá, pero no te olvides de que primero él me envió el sarampión.»
No obstante, cuando un paciente tiene una creencia religiosa firmemente arraigada, no hay ninguna objeción en utilizar el efecto terapéutico de sus convicciones. Y, por consiguiente, reforzar sus recursos espirituales. Para ello, el psiquiatra ha de ponerse en el lugar del paciente. Y esto fue exactamente lo que hice, por ejemplo, una vez que me visitó un rabino de Europa oriental y me contó su historia. Había perdido a su mujer y a sus seis hijos en el campo de concentración de Auschwitz, muertos en la cámara de gas, y ahora le ocurría que su segunda mujer era estéril. Le hice observar que la vida no tiene como única finalidad la procreación, porque entonces la vida en sí misma carecería de finalidad, y algo que en sí mismo es insensato no puede hacerse sensato por el solo hecho de su perpetuación. Ahora bien, el rabino enjuició su difícil situación, como judío ortodoxo que era, aludiendo a la desesperación que le producía el hecho de que a su muerte no habría ningún hijo suyo para rezarle el Kaddish. Pero yo no me di por vencido e hice un nuevo intento por ayudarle, preguntándole si no tenía ninguna esperanza de ver a sus hijos de nuevo en el cielo. Mas la contestación a mi pregunta fueron sollozos y lágrimas, y entonces salió a la luz la verdadera razón de su desesperación: me explicó que sus hijos, al morir como mártires inocentes, ocuparían en el cielo los más altos lugares y él no podía ni soñar, como viejo pecador que era, con ser destinado a un puesto tan bueno. Yo no le contradije, pero repliqué: «¿No es concebible, rabino, que precisamente sea ésta la finalidad de que usted sobreviviera a su familia, que usted pueda haberse purificado a través de aquellos años de sufrimiento, de suerte que también usted, aun no siendo inocente
como lo eran sus hijos, pueda llegar a ser igualmente digno de reunirse con ellos en el cielo? ¿No está escrito en los Salmos que Dios conserva todas nuestras lágrimas?8 Y así tal vez ninguno de sus sufrimientos haya sido en vano.» Por primera vez en muchos años y, al amparo de aquel nuevo punto de vista que tuve la oportunidad de presentarle, el rabino encontró alivio a sus sufrimientos.
La transitoriedad de la vida
A este tipo de cosas que parecen adquirir significado al margen de la vida humana pertenecen no ya sólo el sufrimiento, sino la muerte, no sólo la angustia sino el fin de ésta. Nunca me cansaré de decir que el único aspecto verdaderamente transitorio de la vida es lo que en ella hay de potencial y que en el momento en que se realiza, se hace realidad, se guarda y se entrega al pasado, de donde se rescata y se preserva de la transitoriedad.
Porque nada del pasado está irrecuperablemente perdido, sino que todo se conserva irrevocablemente. De suerte que la transitoriedad de nuestra existencia en modo alguno hace a ésta carente de significado, pero sí configura nuestra responsabilidad, ya que todo depende de que nosotros comprendamos que las posibilidades son esencialmente transitorias. El hombre elige constantemente de entre la gran masa de las posibilidades presentes, ¿a cuál de ellas hay que condenar a no ser y cuál de ellas debe realizarse? ¿Qué elección será una realización imperecedera, una «huella inmortal en la arena del tiempo»? En todo momento el hombre debe decidir ,para bien o para mal, cuál será el monumento de su existencia.
Normalmente, desde luego, el hombre se fija únicamente en la rastrojera de lo transitorio y pasa por alto el fruto ya granado del pasado de donde, de una vez por todas, él recupera todas sus acciones, todos sus goces y sufrimientos. Nada puede deshacerse y nada puede volverse a hacer. Yo diría que haber sido es la forma más segura de ser.
La logoterapia, al tener en cuenta la transitoriedad esencial de la existencia humana, no es pesimista, sino activista. Dicho figurativamente podría expresarse así: el pesimista se parece a un hombre que observa con temor y tristeza como su almanaque, colgado en la pared y del que a diario arranca una hoja, a medida que transcurren los días se va reduciendo cada vez más. Mientras que la persona que ataca los problemas de la vida activamente es como un hombre que arranca sucesivamente las hojas del calendario de su vida y las va archivando cuidadosamente junto a los que le precedieron, después de haber escrito unas cuantas notas al dorso. Y así refleja con orgullo y goce toda la riqueza que contienen estas notas, a lo largo de la vida que ya ha vivido plenamente. ¿Qué puede importarle cuando advierte que se va volviendo viejo? ¿Tiene alguna razón para envidiar a la gente joven, o sentir nostalgia por su juventud perdida? ¿Por qué ha de envidiar a los jóvenes? ¿Por las posibilidades que tienen, por el futuro que les espera? «No, gracias», pensará. «En vez de posibilidades yo cuento con las realidades de mi pasado, no sólo la realidad del trabajo hecho y del amor amado, sino de los sufrimientos sufridos valientemente. Estos sufrimientos son precisamente las cosas de las que me siento más orgulloso aunque no inspiren envidia».
La logoterapia como técnica
No es posible tranquilizar un temor realista, como es el temor a la muerte, por vía de su interpretación psicodinámica; por otra parte, no se puede curar un temor neurótico, cual es la agorafobia, por ejemplo, mediante el conocimiento filosófico. Ahora bien, la logoterapia también ha ideado una técnica que trata estos casos. Para entender lo que sucede cuando se utiliza esta técnica, tomemos como punto de partida una condición que suele darse en los individuos neuróticos, a saber: la ansiedad anticipatoria. Es característico de ese temor el producir precisamente aquello que el paciente teme. Por ejemplo, una persona que teme ponerse colorada cuando entra en una gran sala y se encuentra con mucha gente, se ruborizará sin la menor duda. En este sentido podría extrapolarse el dicho: «el deseo es el padre del pensamiento» y afirmar que «el miedo es la madre del suceso».
Los casos de neurosis sexuales. Cuanto más intenta un hombre demostrar su potencia sexual o una mujer su capacidad para sentir el orgasmo, menos posibilidades tienen de conseguirlo. El placer es, y debe continuar siéndolo, un efecto o producto secundario, y se destruye y malogra en la medida en que se le hace un fin en sí mismo.
Además de la intención excesiva, tal como acabamos de describirla, la atención excesiva o «hiperreflexión», como se la denomina en logoterapia, puede ser asimismo patógeno (es decir, producir enfermedad). El siguiente informe clínico ilustrará lo que quiero decir. Una joven acudió a mi consulta quejándose de ser intencionalidad para confirmar su femineidad como en una excesiva atención que se centraba en sí misma y no en su compañero. Todo lo cual era más que suficiente para incapacitarla y privarle de la experiencia del placer sexual, ya que en ella el orgasmo era tanto un objeto de la atención como de la intención, en vez de ser un efecto no intencionado de la devoción no reflexiva hacia el compañero. Tras seguir un breve período de logoterapia, la atención e intención excesivas de la paciente sobre su capacidad para experimentar el orgasmo se hicieron «dereflexivas» (y con ello introducimos otro término de la logoterapia). Cuando recodificó su atención enfocándola hacia el objeto apropiado, es decir, el compañero, el orgasmo se produjo espontáneamente.( Para tratar los casos de impotencia sexual, la logoterapia ha desarrollado una técnica específica basada en su teoría de la «hiperintención» y la «hiperreflexión» como se apunta en el texto (Viktor E. Frankl, The pleasure principie and sexual neurosis, «The International Journal of Sexology», vol. 5, n.° 3, pp. 1 28-30 (1952). Claro está que en esta breve presentación de los principios de la logoterapia no podemos exponerla.)
Pues bien, la logoterapia basa su técnica denominada de la «intención paradójica» en la dualidad de que, por una parte el miedo hace que se produzca lo que se teme y, por otra, la hiperintención estorba lo que se desea10. Por la intención paradójica, se invita al paciente fóbico a que intente hacer precisamente aquello que teme, aunque sea sólo por un momento. Recordaré un caso. Un joven médico vino a consultarme sobre su temor a transpirar. Siempre que esperaba que se produjera la transpiración, la ansiedad anticipatoria era suficiente para precipitar una sudoración. A fin de cortar este proceso tautológico, aconsejé al paciente que en el caso de que ocurriera la sudoración, decidiera deliberadamente mostrar a la gente cuánto era capaz de sudar. Una semana más tarde me informó de que cada vez que se encontraba a alguien que antes hubiera desencadenado su ansiedad anticipatoria, se decía para sus adentros : «Antes sólo sudaba un litro, pero ahora voy a sudar por lo menos diez.» El resultado fue que, tras haber sufrido por su fobia durante años, ahora era capaz, con una sola sesión, de verse permanentemente libre de ella en una semana. El lector advertirá que este procedimiento consiste en darle la vuelta a la actitud del paciente en la medida en que su temor se ve reemplazado por un deseo paradójico.( Lo describí en alemán en 1939 (Viktor E. Frankl. Zur Medikamentösen Unterstürzung der Psychotherapie bei Neurosen, «Schweizer Archiv für Neurologie und Psychiatrie», vol. 43, pp. 26-31.Mediante este tratamiento, el viento se aleja de las velas de la ansiedad.
Ahora bien, este procedimiento debe hacer uso de la capacidad específicamente humana para el desprendimiento de uno mismo, inherente al sentido del humor. Esta capacidad básica para desprenderse de uno mismo se pone de manifiesto siempre que se aplica la técnica logoterapéutica denominada «intención paradójica». Al mismo tiempo se capacita al paciente para apartarse de su propia neurosis. Gordon W. Allport escribe11: «El neurótico que aprende a reírse de sí mismo puede estar en el camino de gobernarse a sí mismo, tal vez de curarse.» La intención paradójica es la constatación empírica y la aplicación clínica de la afirmación de Allport. Los informes de unos pocos casos más pueden servir para explicar mejor este método. El paciente que cito a continuación era un contable que había sido tratado por varios doctores en distintas clínicas sin obtener ningún avance terapéutico. Cuando llegó a verme estaba en el límite de la desesperación y reconocía que estaba a punto de suicidarse. Durante varios años venía padeciendo el calambre de los escribientes, que últimamente era tan agudo que corría grave peligro de perder su empleo. De modo que una situación tal sólo podía aliviarse por una terapia breve e inmediata. Para iniciar el tratamiento, mi ayudante recomendó al paciente que hiciera justamente lo contrario de lo que venía haciendo; es decir, en vez de tratar de escribir con la mayor claridad y pulcritud posibles, que escribiera con los peores garabatos. Se le aconsejó que se dijera para sus adentros:» Bueno, ahora voy a mostrar a toda esa gente lo buen chupatintas que soy.» Y en el momento en que deliberadamente 11. Gordon W. Allport, The Individual and His Religion, The Macmillan Company, Nueva York 1956, pág. 92.
Sin embargo, esta presentación no debería dar la impresión de que la intención paradójica sólo es eficaz en los casos monosintomáticos. Mediante esta técnica logoterapéutica mis compañeros del Hospital Policlínico de Viena han conseguido curar incluso neurosis de carácter obsesivo-compulsivo en los grados más altos y más pertinaces. Hago referencia, por ejemplo, a una mujer de 65 años que durante 60 años venía padeciendo una obsesión de limpieza tan seria que yo creía que el único procedimiento para curarla era practicarle una lobotomía. No
obstante, mi ayudante empezó el tratamiento logoterapéutico con la técnica de la intención paradójica y dos meses más tarde la paciente podía llevar una vida normal. Antes de admitirla en la clínica nos había confesado: «La vida es un infierno para mí». Disminuida por su compulsión y por su obsesión bacteriofóbica, al final había tenido que quedarse en la cama todo el día incapaz de realizar ninguna tarea doméstica. No sería exacto afirmar que hoy está totalmente libre de sus síntomas, ya que siempre puede venirle a la mente alguna obsesión, pero sí es capaz de «reírse de ella», como dice; en una palabra, de aplicar la intención paradójica. La intención paradójica también puede aplicarse en casos de trastornos del sueño. El temor al insomnio da por resultado una hiperintención de quedarse dormido que, a su vez, incapacita al paciente para conseguirlo. Para vencer este temor especial, yo suelo aconsejar al paciente que no intente dormir, sino por el contrario que haga lo opuesto, es decir, permanecer despierto cuanto sea posible. En otras palabras, la hiperintención de quedarse dormido, nacida de la ansiedad anticipatoria de no poder conseguirlo, debe reemplazarse por la intención paradójica de no quedarse dormido, que pronto se verá seguida por el sueño.
La intención paradójica no es una panacea, pero sí un instrumento útil en el tratamiento de las situaciones obsesivas, compulsivas y fóbicas, especialmente en los casos en que subyace la ansiedad anticipatoria. Además, es un artilugio terapéutico de efectos a corto plazo, de lo cual no debiera, sin embargo, concluirse que la terapia a corto plazo tenga sólo efectos terapéuticos temporales. Una de las «ilusiones más comunes de la ortodoxia freudiana» escribía el desaparecido Emil A. Gutheil «es que la durabilidad de los resultados se corresponde con la duración de la terapia». Entre mis casos tengo, por ejemplo, el
informe de un paciente a quien se administró la intención paradójica hace más de veinte años y su efecto terapéutico ha probado ser permanente.
Otro hecho, digno de tener en cuenta, es que la intención paradójica es efectiva cualquiera que sea la etiología del caso en cuestión. Lo que confirma un planteamiento de Edith Weisskopf-Joelson: «Si bien la terapia tradicional ha insistido en que las prácticas terapéuticas deben fundamentarse en bases etiológicas,es muy posible que determinados factores puedan ser causa de neurosis durante la niñez más temprana, y que factores totalmente diferentes puedan curar las neurosis en la edad adulta.»
Muy a menudo hemos visto cómo las causas de las neurosis, es decir, los complejos, conflictos y traumas son a veces los síntomas de las neurosis y no sus causas. El arrecife que se hace visible con la marea baja no es la causa de la marea baja, claro está, es la marea baja lo que hace que el arrecife se muestre.
Ahora bien, ¿qué es la melancolía sino una especie de marea baja anormal? y otra vez en este caso los sentimientos de culpa que aparecen de manera típica en las «depresiones endógenas» (no confundirlas con las depresiones neuróticas) no son la causa de esta modalidad especial de la depresión. La verdad es todo lo contrario, puesto que esta marea baja emocional hace aparecer en la superficie consciente los sentimientos de culpa; se limita únicamente a sacarlos a la luz.
En cuanto a la verdadera causa de las neurosis, aparte de sus elementos constitutivos, ya sean de naturaleza psíquica o somática, parece que los mecanismos retroactivos del tipo de la ansiedad anticipatoria son un importante factor patógeno. A un síntoma dado le responde una fobia; la fobia desencadena el síntoma y éste, a su vez, refuerza la fobia. Ahora bien, en los casos obsesivos-compulsivos se puede observar una cadena similar de acontecimientos, en los que el paciente lucha contra las ideas que le acosan Con ello, sin embargo, aumenta el poder de aquéllas para molestarle, puesto que la presión precipita la contrapresión. ¡Y otra vez más el síntoma se refuerza! Por otra parte, tan pronto como el paciente deja de luchar contra sus obsesiones y en vez de ello intenta ridiculizarlas, tratándolas con ironía, al aplicarles la intención paradójica, se rompe el círculo vicioso, el síntoma se debilita y finalmente se atrofia.
Como vemos, la ansiedad anticipatoria debe contraatacarse con la intención paradójica; la hiperintención, al igual que la hiperreflexión deben combatirse con la «de-reflexión»; ahora bien, ésta no es posible, finalmente, si no es mediante un cambio en la orientación del paciente hacia su vocación específica y su misión en la vida. No es el ensimismamiento del neurótico, ya sea de conmiseración o de desprecio, lo que puede romper la formación del círculo; la clave para curarse está en la trascendencia de uno mismo.